2018年10月，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）发布了最新版的《转移性非小细胞肺癌的诊断，治疗和随访指南》。在治疗方面，主要更新点在于非小细胞肺癌（NSCLC）免疫抑制治疗和靶向治疗，指南中关于各种类型NSCLC患者药物治疗的专家建议及证据等级编译如下，可根据不同情况选择不同的药物治疗方法：

　　一、晚期/转移性NSCLC处理原则

　　治疗策略应根据组织学、分子病理学、年龄、体力状态评分、并发症和患者情况进行综合考虑。

　　所有体力状态评分0–2的IV期患者都应接受系统性治疗。[I， A]

　　任何阶段的NSCLC都应鼓励戒烟，此举可显著改善预后。[II， A]

　　二、EGFR阴性，ALK阴性，PD-L1表达≥50%的NSCLC一线治疗

　　如无免疫治疗禁忌证，首选帕姆单抗（Pembrolizumab）进行一线治疗。[I， A]

　　三、无基因突变、未评估PD-L1表达情况的NSCLC一线治疗

　　所有体力状态评分0–2的IV期NSCLC患者，只要无严重并发症，无铂类药物禁忌证，均应给予以铂类为基础的两药联合化疗方案。[I， A]

　　给予四个疗程的以铂类为基础的两药联合化疗方案后，序贯低毒化疗药单药进行维持治疗[I，A]。不适合单药维持治疗的患者，给予4-6个疗程的以铂类为基础的两药联合化疗方案。[IV， B]

　　有较高的神经毒性风险、既往对紫杉醇普通剂型有超敏反应或对紫杉醇预处理用药有禁忌证的患者，可考虑给予白蛋白结合型紫杉醇联合卡铂化疗。[I， B]

　　所有体力状态评分0–1的患者，即使PD-L1<50%，使用以铂类为基础的两药联合化疗方案联合抗PD-L1治疗也优于单纯化疗。

　　存在较高的肿瘤突变负担的患者，纳武单抗（Nivolumab）联合易普利单抗（Ipilimumab）是一个可选方案。[I， A]

　　四、鳞状细胞癌（SCC）的一线治疗

　　体力状态评分0–2，无禁忌证的晚期SCC患者，可考虑铂类联合吉西他滨、长春瑞滨或紫杉烷类的方案。[I， A]

　　在欧洲，尚未将“顺铂+吉西他滨+耐昔妥珠单抗（Necitumumab）”作为标准治疗方案，需慎重考虑此方案的应用。[I， C]

　　转移性SCC患者的标准方案是“帕姆单抗+卡铂+紫杉醇/白蛋白结合型紫杉醇”。 [I， A]

　　转移性SCC患者可考虑“阿特珠单抗（Atezolizumab）+白蛋白结合型紫杉醇”方案。[I， B]

　　所有体力状态评分0–1的患者，即使PD-L1<50%，使用以铂类为基础的两药联合化疗方案联合抗PD-L1治疗也优于单纯化疗。

　　存在较高的肿瘤突变负担的患者，纳武单抗联合易普利单抗是一个可选方案。[I， A]

　　五、非鳞状细胞癌（NSCC）的一线治疗

　　对于NSCC患者，培美曲塞的效果优于吉西他滨或多西他赛。[II， A]

　　培美曲塞仅限用于NSCC，0-N线均可。[II， A]

　　如对顺铂有禁忌证，可考虑使用“卡铂+培美曲塞”。 [II， B]

　　“帕姆单抗+铂类+培美曲塞”是转移性NSCC患者的标准方案。[I， A]

　　“阿特珠单抗+铂类+培美曲塞”是转移性NSCC患者的备选方案。[I， B]

　　体力状态评分0–1的转移性NSCC患者，可考虑选择“阿特珠单抗+贝伐单抗+卡铂+紫杉醇”方案。[I， A]

　　体力状态评分0–1的转移性NSCC患者如没有免疫治疗的条件，可考虑“贝伐单抗+卡铂+紫杉醇”。 [I， A]

　　所有体力状态评分0–1的患者，即使PD-L1<50%，使用以铂类为基础的两药联合化疗方案联合抗PD-L1治疗也优于单纯化疗。

　　存在较高的肿瘤突变负担的患者，纳武单抗联合易普利单抗是一个可选方案。[I， A]

　　六、维持治疗

　　维持治疗仅适用于经一线化疗后体力状态评分0–1的患者。应根据病理组织学、对化疗方案的反应、一线化疗后毒性反应、体力评分及患者喜好综合评估进行选药给予维持治疗。

　　体力状态评分0–1的非鳞状细胞癌患者，经4疗程以铂类为基础方案（无培美曲塞）化疗后，如病情得到控制，可选用培美曲塞进行维持治疗。[I， B]

　　经4疗程“顺铂+培美曲塞”化疗后，如病情得到控制，可选用培美曲塞进行后续的维持治疗。[I， A]

　　非小细胞肺癌经4疗程“顺铂+吉西他滨”化疗后，如病情得到控制，可选用吉西他滨进行后续的维持治疗。[I， A]

　　厄洛替尼维持治疗仅推荐用于EGFR突变的非鳞细胞癌。[III， B]

　　七、体力状态评分≥2分的患者

　　与支持治疗相比，体力状态评分为2的患者接受化疗可以延长生存期、改善生存质量。[I， A]

　　体力状态评分为2的患者可以选择以铂类（首选卡铂）为基础的化疗方案[I， A]。吉西他滨、长春瑞滨、多西他赛[I， B]或培美曲塞（仅用于单鳞状细胞癌）[II， B]单药化疗也可以是一种选择。

　　体力状态评分为2的晚期NSCLC患者可以考虑免疫抑制治疗。[III， B]

　　体力状态评分3-4的患者，如无靶向治疗条件，仅考虑支持治疗。[III， B]

　　八、老年患者

　　老年患者可考虑免疫治疗。[III， A]

　　对于符合条件、体力状态评分为0-2、器官功能良好的老年患者，可考虑以卡铂为基础的化疗方案。[I， A]

　　无法接受以铂类为基础的双药化疗方案的老年患者，可考虑单药化疗。[I， B]

　　九、无基因突变NSCLC患者的二线治疗

　　一线治疗后发生临床或影像学进展的患者，体力状态评分为0-2的患者应该接受二线治疗。[I， A]

　　帕姆单抗作为一线治疗发生进展后，选择以铂类为基础的方案进行二线治疗。[V，B]

　　经治进展的NSCLC患者，在缺乏PD-L1表达的情况下，可直接使用纳武单抗、帕姆单抗或阿特珠单抗进行免疫治疗。[I， A]

　　纳武单抗可应用于鳞状细胞癌和非鳞状细胞癌。[I， A]

　　帕姆单抗推荐用于PD-L1 >1%的非小细胞肺癌。[I， A]

　　阿特珠单抗推荐用于既往接受过1-2线化疗后进展的NSCLC患者。[I， A]

　　无接受免疫治疗条件的患者，推荐二线化疗。较好的二线化疗方案应包括培美曲塞（仅用于非鳞状细胞癌）或多西他赛。[I， B]

　　如果疾病得到控制并且可耐受毒性，可考虑延长治疗时间。[II， B]

　　腺癌患者既往接受化疗或免疫治疗后发生进展，可考虑尼达尼布(Nintedanib)联合多西他赛。[II， B]

　　NSCLC患者接受一线化疗或免疫治疗后发生进展，体力状态评分为0-2，可考虑雷莫芦单抗(Ramucirumab)联合多西他赛。[I， B]

　　紫杉醇联合贝伐单抗也可以是一种选择。[I， C]

　　EGFR突变状态不明，或EGFR野生型的患者，如无法接受免疫治疗或二线化疗，可考虑使用厄洛替尼作为2-3线治疗方案。[II， C]

　　EGFR突变状态不明，或EGFR野生型的鳞状细胞癌，体力状态评分为0-2，如无法接受免疫治疗或二线化疗，可考虑阿法替尼。[I， C]

　　十、EGFR突变型NSCLC的一线治疗

　　明确EGFR突变的患者首选接受EGFR酪氨酸激酶抑制剂的一线靶向治疗，包括厄洛替尼、吉非替尼或阿法替尼[I，A] 。三者任意一种均可。[IV， C]

　　欧洲药品管理局和美国食品药品监督管理局批准达克替尼(Dacomitinib)同样可以一线治疗EGFR突变型患者。[I，A]

　　奥希替尼（Osimertinib）可以作为EGFR突变型患者一线治疗的一个选择。[I，A]

　　“厄洛替尼+贝伐单抗”可以作为EGFR突变型患者一线治疗的一个选择。[II，B]

　　“卡铂+培美曲塞+吉非替尼”可以作为EGFR突变型患者一线治疗方案。[I，B]

　　接受EGFR酪氨酸激酶抑制剂治疗后，临床症状持续改善，但影像学进展的患者，可以继续接受靶向治疗。[II，A]

　　接受EGFR酪氨酸激酶抑制剂治疗后，临床症状持续改善，但远处转移灶发生局部进展，可以继续接受靶向治疗，同时处理局部进展的远处转移灶。[III， B]

　　十一、EGFR突变型NSCLC的二线治疗

　　一线靶向治疗发生耐药后开始化疗时，应停用酪氨酸激酶抑制剂。[I，A]

　　一线靶向治疗发生耐药后，如既往未使用过奥希替尼，检测EGFR外显子20 T790M突变情况。[I，A]

　　可以使用液体活检检测T790M突变情况，如结果为阴性，建议复检一次。[II，A]

　　液体活检中发现T790M突变，既往未使用过奥希替尼者，首选奥希替尼进行二线治疗。[I，A]

　　奥希替尼对EGFR突变的NSCLC发生脑转移的患者有效。

　　液体活检及复检中发现T790M未突变者，标准二线治疗为以铂类为基础的双药化疗。[I，A]

　　EGFR突变，体力评分0-1的患者，接受一线靶向治疗进展后，可考虑“阿特珠单抗+贝伐单抗+卡铂+紫杉醇”。[III， A ]

　　十二、ALK重排型NSCLC患者的一线治疗

　　一线治疗可选择ALK酪氨酸激酶抑制剂进行靶向治疗，包括克唑替尼[I，A]，色瑞替尼[I，B]，艾乐替尼[I，A]，或布格替尼[I，B]。

　　艾乐替尼与克唑替尼相比，在延长中位无进展生存期和毒性方面更加有优势，如患者存在中枢系统转移且既往未使用过ALK酪氨酸激酶抑制剂，可选用艾乐替尼。[I，A]

　　布格替尼与克唑替尼相比，在延长中位无进展生存期和毒性方面同样更加有优势，如患者存在中枢系统转移且既往未使用过ALK酪氨酸激酶抑制剂，也可选用布格替尼。[I，A]

　　使用ALK酪氨酸激酶抑制剂有效，但发生了中枢神经系统转移的患者，推荐选择艾乐替尼[III， A ]、布格替尼[III， B ]或色瑞替尼[IV，B]进行治疗。

　　接受ALK酪氨酸激酶抑制剂治疗后，临床症状持续改善，但远处转移灶发生局部进展，可以继续接受ALK靶向治疗，同时处理局部进展的远处转移灶。

　　十三、ALK重排型NSCLC患者的二线及二线以上治疗

　　任何ALK重排型NSCLC患者如既往未接受过克唑替尼治疗，可在二线治疗时选择该药。 [I，A]

　　既往使用过克唑替尼的患者或对克唑替尼发生耐药的患者，推荐其使用色瑞替尼或艾乐替尼。[I，A]

　　使用克唑替尼发生脑转移的患者，可选择色瑞替尼或艾乐替尼[I，A]。二线治疗再次发生进展，可选择布格替尼或劳拉替尼。[III， B]

　　十四、ROS1重排型NSCLC

　　ROS1重排型IV 期NSCLC患者一线治疗首选克唑替尼。[III， A]

　　如ROS1重排型NSCLC患者既往未接受过克唑替尼治疗，二线治疗可选克唑替尼。[III， A]

　　ROS1重排型NSCLC患者也可考虑色瑞替尼。[III， C]

　　如患者一线治疗使用克唑替尼，二线治疗需选择以铂类为基础的化疗方案。[IV， A]

　　十五、BRAF突变型NSCLC

　　BRAF V600突变型IV期 NSCLC患者一线或二线治疗可选择BRAF/MEK抑制剂，如达拉非尼联合曲美替尼。[III， A]

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　　如患者既往在一线治疗中使用了BRAF/MEK抑制剂，二线治疗需选择以铂类为基础的化疗方案。[IV， A]